본인일부부담금산정특례에관한기준 개정고시 관련 질의응답

질의 1) 본인일부부담금 산정특례 대상에 상병코드가 3단 혹은 4단으로 구분되어 있는데 두 가지의 차이점은?

답변) 3단 상병코드는 3단 아래의 4단까지를 모두 포함하는 것이고,

4단 상병코드는 그 4단 코드만 해당됨.

<예시> A81 중추신경계통의 비정형바이러스감염 : A81.0～A81.9 모두 해당

A18.3 장, 복막 및 장간막샘 결핵 : A18.3만 해당

질의 2) 본인일부부담 산정특례 대상상병 환자가 전산화단층영상진단(CT)을 시행한 경우 본인부담금 산정방법

답변) 전산화단층영상진단(CT)은 동 고시 제2조에 의거 입원시도 외래진료비부담율 적용하는 것으로 본인일부부담금 산정특례 대상자도 외래본인부담금 산정방법에 따라 적용됨. (종전과 동일)

질의 3) 암 등 본인일부부담금 산정특례 대상 질환에 대한 산정특례 적용시점

답변) 해당 상병이 확진된 시점부터 적용하여야 하며, 소급적용은 아니됨.

질의 4) 암 등 본인일부부담금 산정특례 대상상병으로 치료받은 당일에 타 상병으로 진료시 타 상병도 산정특례에 해당되는지 여부

답변) 특례적용 대상 중

○ 구분번호 1.만성신부전증 환자, 2.혈우병 환자, 3.장기이식환자는 해당의 치료를 한 당일 타 상병에 대한 진료를 병행한 경우 모든 요양급여비용을 산정특례로 적용함.

○ 구분번호 4.암상병, 5.희귀질환의 경우는

- 타 상병이 산정특례대상의 합병증 등 관련이 있는 경우에는 진료과목에 불문하고 산정특례에 해당됨.

- 산정특례대상과 전혀 관련이 없는 타 상병에 대해 다른 진료과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 진료한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함.

- 산정특례대상과 관련이 없는 상병이라 하더라도 암상병과 병행하여 같은 날에 동일 진료과목의 동일의사에게 진료를 받는 경우에는 모두 특례대상으로 함.

<예시>

- 위암과 고혈압 상병으로 동시에 내과의 동일의사에게 항암면역요법제 10일분과 고혈압약 60일분을 원외처방 받고, 심전도검사와 핵의학검사(암표지자검사)를 실시한 경우

: 진찰료와 핵의학검사료 및 심전도검사 비용은 모두 산정특례에 해당됨. 또한, 항암제와 고혈압약은 동일 처방전에 발행되므로 약국에서의 약제비(조제료 등)도 모두 산정특례에 해당됨.

질의 5) 암 등 특례 적용대상 상병과 타 상병이 동시에 기재되어 있으나, 적용대상 상병에 대한 진료내역은 없이 타 상병에 대한 진료만 있는 경우에도 산정특례에 해당되는지 여부

답변) 타 상병에 대한 진료내역만 있는 경우는 산정특례에 해당되지 않는 것이 원칙임. 다만, 타 상병이 암과 희귀질환의 합병증에 해당되는지 여부에 대하여는 진료담당의사의 판단에 따라 특례 대상으로 적용될 수 있음.

<예시>

- 위암과 요추간판탈출증 상병이 기재되어 있으나, 진료내역상 물리치료 후 골격근이완제 등을 원외처방한 경우는 모두 산정특례 적용되지 아니함.

- 유방암과 급성신부전증 상병으로 급성신부전 관련 약제만을 원외처방한 경우는 급성신부전의 원인이 항암제 투여로 인한 합병증인지 여부를 진료담당의사가 판단해서 특정기호 ‘V'적용 청구시 산정특례에 해당됨.

질의 6) 예약검사를 해당 진료로 볼 수 있는지 여부

답변)「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1 시행)」에 의거 본인일부부담금산정특례에관한기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 산정특례에 해당되지 아니함. 다만, 진료에는 검사도 포함되므로 암 또는 희귀질환자가 해당 상병과 관련된 검사를 예약하여 실시한 경우에 검사는 산정특례에 해당됨.

<예시>

- 만성신부전증환자가 혈액투석 당일에 검사를 예약하고, 예약검사 실시 당일에는 혈액투석은 실시하지 않은 경우의 검사료는 산정특례에 해당되지 아니함.

- 위암환자가 항암제투여를 받고 뼈의 전이 여부를 알기위해 Bone scan을 예약하여 예약일에 동 검사만 실시한 경우 Bone scan 검사료는 산정특례에 해당됨.

질의 7) 의원 및 약국 등 외래본인부담금에 정액이 적용되는 경우에도 특례대상자는 입원부담율(20%)를 적용하는 것인지

답변) 본인일부부담금산정특례는 해당 요양급여비용의 총액이 정율에 해당되는 고액진료비를 경감해 주기위한 제도로 국민건강보험법령에서 정한 정액 본인일부부담금에 해당되는 경우는 정액진료비로 산정함.